2023年10月18日凌晨4时27分许，共享装备股份有限公司第二铸造工厂（车间）发生一起物体打击事故，造成1人死亡。事发后，银川市西夏区应急管理局会同相关部门依法开展事故调查，形成《共享装备股份有限公司“10·18”一般物体打击事故调查报告》（以下简称事故调查报告），于2024年1月15日获批复同意结案。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法》等有关规定，银川市西夏区应急管理局会同相关部门成立评估组，于2024年10月22日开展事故整改和防范措施落实情况评估，形成本评估报告。

一、基本情况

按照“谁牵头调查、谁组织评估”原则，银川市西夏区应急管理局会同银川市西夏区工业信息化和科学技术局、银川市市场监督管理局西夏区分局组成共享装备股份有限公司“10·18”一般物体打击事故整改和防范措施落实情况评估组（以下简称评估组），委托绿源恒森安环（宁夏）科技有限公司相关专家参与评估。

按照“科学严谨，依法依规，实事求是，注重实效”的原则，评估组对照事故调查报告及结案批复，听取企业汇报，查阅台账资料，通过座谈问询、走访核查事发现场、逐项核查事故发生企业相关负责人责任追究、整改和防范措施落实等情况，并结合专家意见，进行了综合评估并提出工作建议。

二、事故处理落实情况

（一）行政处罚落实情况

2024年3月13日，银川市西夏区应急管理局依据事故调查报告处罚建议，对事故责任企业共享装备股份有限公司作出罚款65万元的行政处罚决定；对事故责任人共享装备股份有限公司总经理苏少静作出罚款8.23896万元的行政处罚决定；共享装备股份有限公司副总经理、安环部部长李培亮作出罚款5.89911万元的行政处罚决定；共享装备股份有限公司安环部副部长杜海平作出罚款2.95086万元的行政处罚决定；共享装备股份有限公司第二铸造工厂（车间）厂长郭亮作出罚款4.94956万元的行政处罚决定；共享装备股份有限公司第二铸造工厂（车间）副厂长王首强作出罚款3.04563万元的行政处罚决定。

以上行政处罚均已全部执行。

（二）企业按有关规章制度处理落实情况

共享装备股份有限公司按照《2023年绿色铸造奖惩标准》3.8安全生产事故／事件中I级事故，处罚如下：

1．第二铸造工厂王正升违章作业负本次事故的直接责任，处罚－20000元，已死亡不作处理；

2．第二铸造工厂安全员牛建福对本单位安全生产工作负管理责任，处罚－10000元；

3．第二铸造工厂责任经营体经理霍永明对本经营体安全生产工作负管理责任，处罚　－10000元；

4．第二铸造工厂生产副厂长王首强对本单位生产及安全生产负管理责任，处罚－20000元；

5．第二铸造工厂厂长郭亮是工厂安全生产工作第一责任人，对本单位安全生产负管理责任，处罚－20000元；

6．环境安全中心主任杜海平对公司安全生产负管理责任，降职为副主任，处罚－10000元；

7．公司主管领导李培亮对公司安全生产全面负管理责任，降职为总经理助理，处罚－10000元；

8．公司总经理苏少静负管理责任，处罚－100000元；

9．处罚第二铸造工厂－100000元，记事故指数60分；

10．处罚环境安全中心－150元／人。

三、事故整改措施落实情况

（一）开展安全教育培训，深化安全底线思维，强化安全风险防范意识

针对员工安全意识淡薄，安全培训薄弱环节，安全培训无成效，针对性不强等方面，坚持把宣传教育培训作为安全生产的基础，注重普及性和专业性相结合、经常性和集中性相结合，营造重安全、抓安全的氛围，全面深化安全底线思维，提升安全思想意识。坚决执行培训不合格不能上岗。

1．按照专项行动方案，各单位开展了全员安全基本知识培训，公司于10月30日组织了考试。大排查大整顿全员安全考试共49名员工不及格，对于考试不及格人员进行下岗安全教育培训，直至考试合格。

2．针对安全生产规章制度、安全技术操作规程以及绿色铸造考核办法掌握不牢固，各单位开展了全员安全体系文件的培训学习，公司于11月6日组织了考试，安全规章制度考试参加人数总计540人，全部及格。

3．开展起重作业岗位达标活动，不合格者严禁作业，起重机操作实操考试，共有59人未达到80分，已责令停止起重作业，开展培训。开展起重作业专项培训，强化操作人员安全意识，熟练掌握起重安全技术操作规程。

4．全面排查公司转岗员工二级安全教育培训情况，要求建立调岗换岗人员报告机制，调岗人员和换岗人员必须上报数字化管理中心、环境安全中心，经过岗位达标合格和两级安全教育培训合格后方可上岗。通过排查，截止目前有11位转岗人员未执行转岗考试。已要求停岗组织培训考试，并落实责任考核。

（二）安全风险管控及隐患排查

1．危险源再辨识和评估，依据公司《安全风险分级评价作业指导书》，开展作业活动、设备设施、管理因素、环境因素安全风险再辨识再评价工作，建立安全风险清单、划定风险区域、制定风险管控措施、分类分级管控。开展起重专项、登高专项、3D打印全流程安全风险辨识和评估。

2．按照大排查大整顿工作方案，公司开展起重专项检查、登高专项检查、3D＋工艺生产专项检查。截止目前，起重专项检查禁令9起，考核金额14700元，考核人数29人。

（三）完善安全生产制度

修订《视频监控管理制度》、《安全生产值班制度》，推进安全生产管理24H无死角。修订3D全流程安全技术操作规程，建立调岗人员报告机制，岗位达标制度等，修订绿色铸造考核办法。《安全生产值班制度》中修订了工作日、公休日、节假日各级人员值班工作程序，调整了领导带队值班要求，增加了周六周天主管部门值班安排，规范了车间24H值班要求。《安全生产值班制度》中要求建立《值班安全检查表》，对重点部位、重点岗位作出明确要求。配置值班巡视寻根器，作为当班安全值班工作的记录及评价依据。围绕吊运、转运、登高、教育培训、安全值班等修订绿色铸造考核办法，围绕吊运、转运、登高、教育培训、安全值班等修订绿色铸造考核办法，规范作业行为。

四、存在的主要问题

评估组在现场检查、座谈及查阅资料中发现共享装备股份有限公司在安全管理中主要存在以下问题：

一是在事故发生后虽然对作业现场进行了整改，但企业管理人员对如何开展安全生产管理工作缺乏思路，安全管理人员自身安全管理素质不高；二是对生产安全管理的档案资料整理不规范，日常的隐患排查还存在死角和漏洞；三是经评估组邀请相关领域专家现场检查，发现部分作业现场还存在脚手板铺设不规范，安全软防护设置不到位等问题，暴露出企业吸取事故教训不深刻、查找隐患不深入、问题整改不及时。

五、评估结论

评估组按照事故调查报告及其批复要求，经资料审查、现场核查、专业评查，对该起事故处理、整改和防范措施落实情况进行综合评估后认为：

（一）银川市西夏区应急管理局已对该起事故责任企业及责任人作出行政罚款；

（二）相关企业及人员已履行行政处罚决定；相关企业对该起事故责任人的处理已落实；

（三）共享装备股份有限公司已实施事故调查报告提出的整改和防范措施；

综上，该起事故处理已全部落实，事故整改措施已全部落实。

六、工作建议

一是建议企业完善值班制度，合理增加值班人员数量，并要求值班人员在夜间进行巡查或作业时，必须至少双人同行。

二是建议企业加强岗位操作规程的培训教育，优化夜间作业内容。对于确需在夜间及时完成的作业，要求班组成员间相互监督完成。

三是建议企业落实现有安全管理制度，持续改进完善安全管理制度，定期梳理安全生产检查内容、程序与管理规范，做到安全生产“五到位”，营造良好的生产安全文化氛围。

共享装备股份有限公司“10·18”一般物体打击事故整改和防范措施落实情况评估组（代章）

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